В настоящее время одной из актуальных проблем, встающих перед специалистами в области душевного здоровья, является проблема суи­цидального поведения, особенно в подростковой популяции. Недавние сообщения о наиболее громких случаях самоубийств заставили профес­сионалов и общество серьезно задуматься: что ведет подростков к суи­цидальному поведению? Какие факторы являются наиболее значимыми для формирования такого поведения? Какие факторы становятся клю­чевыми при переходе от замысла и конфликта к реализации намерения в виде суицидального поступка?

Традиционно выделяются несколько форм суицидального пове­дения: суицидальные мысли, суицидальные попытки и завершенные суициды [13]. Суицидальные мысли распространены относительно широко, в том числе среди подростков. Опыт их переживания имеет около трети подростков [29]. Суицидальные попытки являются одним из наиболее точных предикторов совершения самоубийства в будущем. Трагизм завершенных суицидов заключается не только в смерти под­ростка, но в тяжелых последствиях для его микро- и макросоциального окружения.

 

Подходы к рассмотрению факторов риска суицидального поведения

Дискуссии относительно превалирования биологических или со­циальных факторов в формировании суицидального поведения ухо­дят в прошлое , уступая место интегративному подходу в рамках би- опсихосоциальной модели , в соответствии с которым суицидальное поведение возникает как результат взаимодействия биологических, социальных и психологических факторов [38]. Выделяются несколь­ко современных моделей суицидального поведения, в рамках кото­рых акцент делается на каком-либо из факторов или их сочетании [6; 13; 39].

Традиционно приняты несколько классификаций факторов риска. Так, факторы риска подразделяют на актуальные (острые) и хрониче­ские. Такие хронические факторы риска, как психические расстрой­ства (например, депрессивное или биполярное расстройство), при вза­имодействии с острыми факторами, например, стрессовой ситуацией в связи с прекращением отношений, существенно увеличивают вероят­ность суицидального поведения [27]. Кроме того, предлагается разделе­ние факторов риска на актуальные, такие как депрессивное состояние с переживаниями обиды, безысходности, безнадежности, одиночества, гнева, и потенциальные, например, дисгармоничность в семейных от­ношениях и дисгармоничность структуры личности [3].

Другой классификацией является разделение факторов риска на ста­тические, неизменные (например, индивидуальная история насилия в отношении подростка) и динамические факторы, на которые можно воздействовать (депрессивное или иное состояние). Наконец, выделя- ются-центральные и периферические факторы риска, при этом в каче­стве периферических могут выступать исторические факторы, а цен­тральными в случае подростковых суицидов становятся те, что наиболее часто служат непосредственной причиной суицидального поведения, — разрыв отношений или несправедливые, с точки зрения подростка, дис­циплинарные меры [10].

В настоящее время в связи с особым вниманием к суицидальному поведению подростков появилась возможность провести исследование появления различных факторов, а также их сочетания в рамках судеб­но-экспертного анализа. Имеющийся в рамках подобного исследования доступ к различным источникам информации о психическом развитии, личностных особенностях, семейных отношениях и ситуационных об­стоятельствах, предшествовавших суициду, позволяет провести анализ факторов в аспекте их временного развития, а также взаимодействия между собой.

Рассматривая содержательную составляющую различных факто­ров риска, мы хотели бы объединить их в группы, включающие в себя факторы демографические, социальные (среди которых очень важны факторы влияния средств массовой информации), клинические, и наиболее подробно остановиться на психологических факторах ри­ска — межличностных, личностных и связанных с эмоциональным состоянием.

 

Демографические и социальные факторы суицидального поведения у подростков

Среди демографических факторов одним из наиболее значимых яв­ляется возраст. Сравнительно медленное увеличение количества завер­шенных суицидов в период от 10 до 14 лет сменяется стремительным ростом их числа в возрасте от 15 до 19 лет [15]. Суицид является в послед­нее время второй причиной смерти среди подростков 15—19 лет в США [36]. В 2009 г. относительный показатель смертности от суицидов в этом возрасте составлял в Соединенных Штатах 7,47 случаев на 100000 под­росткового населения в год [27]. В целом, при анализе показателей из 90 стран обнаруживается, что на рубеже ХХ и ХХ1 вв. суицид являлся четвертой причиной смерти среди мальчиков и третьей — среди девочек 15—19 лет [40]. Вместе с тем, младшая возрастная группа подростков так­же заслуживает внимания суицидологов. Так, в Литве, одной из стран с наиболее высоким уровнем подростковых самоубийств, 23,8% подрост­ков в возрасте 13—15 лет серьезно рассматривали совершение попытки самоубийства, 13,7% планировали суицид, 13,2% совершали суицидаль­ную попытку, а 4,1% нуждались в лечении в связи с предшествующей суицидальной попыткой [41]. В России, которая находится в числе наи­более неблагополучных стран в отношении подростковых суицидов (на­ряду с такими странами, как Шри-Ланка, Литва и Казахстан), средним показателем в 2010 г. являлся 19,8 на 100000 населения соответствующей возрастной группы [7]. Отмечается, что этот показатель значительно ва­рьируется в зависимости от этнической принадлежности и места про­живания суицидентов. Так, в ряде республик Российской Федерации (Тыва, Бурятия, Саха) относительное число суицидов в несколько раз превышает данные других регионов [7]. В США более высоким рейтин­гом самоубийств среди подростков характеризуется принадлежность к американским индейцам и коренному населению Аляски [27].

Гендерные характеристики также отражаются в суицидальных рей­тингах: мальчики традиционно чаще совершают суицидальные попытки с летальным исходом. Некоторые авторы связывают это с выбором спо­соба суицидальных действий (мальчики выбирают более летальные; так, в США это огнестрельное оружие). Однако за последнее время эта тен­денция, в том числе и в России, стала меняться, девочки также прибега­ют к летальным способам, таким, как повешение или прыжок с высоты.

Среди социальных факторов суицидального поведения выделяют семейные характеристики (в особенности проблемы психического здо­ровья и суицидальное поведение среди родственников, а также осо­бенности отношений, привязанности и наличие конфликтов в семье), взаимоотношения со сверстниками (включая ситуации преследования и буллинга со стороны одноклассников), влияние средств массовой ин­формации и социальных сетей [13; 27].

Семейные характеристики традиционно привлекают большое вни­мание при анализе суицидального поведения подростков. Такие фак­торы, как насилие в семье, в том числе сексуальное, пренебрежение нуждами ребенка, качество контакта с родителями, часто встречаются в ситуациях суицидального поведения подростков [21; 37]. Кроме того, особенным образом отмечается ситуация потери родителя (одного или обоих) в случае их смерти, ситуация разделенности с одним из роди­телей вследствие развода [13]. Разрушение семьи в результате развода — одна из частых предпосылок суицидального поведения у литовских подростков, при этом в интактных семьях в качестве семейных факторов самоубийств выступают неудовлетворенность отношениями, отсутствие эмоциональной поддержки со стороны родителей, авторитарно-репрес­сивный стиль воспитания отца и отсутствие заботы со стороны матери [41]. Мощным суицидогенным фактором является история суицида ро­дителей, в 5 раз повышающая вероятность суицидального поведения детей [12]. В практике экспертизы по делам о самоубийстве подростков наличие проблем в семейных отношениях встречается достаточно часто, вместе с тем, это обстоятельство вносит различный вклад в итоговый по­ступок подростка. Так, в ряде случаев семейные отношения выступают в качестве фона и становятся одним из факторов, усиливающих неблаго­получие, в то время как в других случаях именно семейный конфликт становится триггером для совершения суицида, при этом важное зна­чение имеют ситуации ограничения со стороны родителей, дисципли­нарных мер (порицание за несоответствующее поведение, ограничение в передвижениях и связях со сверстниками).

Воздействие информации о суицидах в литературе и средствах мас­совой информации на совершение самоубийств издавна было предме­том анализа суицидологов, а сам феномен «подражательного» суици­дального поведения был назван «синдромом Вертера», по ассоциации с известным романом И. В. Гете. Повышение риска совершения суицида после публикаций в СМИ характерно для подростков, в особенности для девочек [5].

Внимание исследователей все больше привлекает влияние сети Ин­тернет на суицидальное поведение подростков. По данным американ­ских психологов [28], занятие видеоиграми или погружение в Интернет больше, чем на 5 часов в день, связано с риском депрессии и появления суицидальных мыслей. Особое значение имеет поиск в сети Интернет подростками с суицидальными идеями информации на темы, связан­ные с суицидом. Подобные поиски стимулируют суицидальное пове­дение с высокой вероятностью завершенных суицидов [24]. Общение непосредственное или в социальных сетях со сверстниками, склон­ными к суицидальному поведению, также оказывает провоцирующее влияние на суицидальные тенденции подростков [42]. Данная пробле­ма остро актуальна в настоящее время и для России в связи с рядом «громких» случаев самоубийств, в которых родственники погибших указывают на их вовлеченность в деятельность так называемых «групп самоубийц» в социальной сети «Вконтакте». Вместе с тем, в этой сфере необходимы дальнейшие исследования [4]. Особого внимания требует оценка роли данных факторов в генезе суицидального поведения, как центральных, ведущих, так и периферических.

 

Клинические и психологические факторы совершения суицидов у подростков

Основным клиническим фактором суицидального поведения яв­ляется наличие психических расстройств, среди которых превалиру­ют расстройства настроения, преимущественно в виде депрессивных состояний [13]. Кроме того, в качестве предрасполагающих к совер­шению суицида выделяются такие расстройства, как проблемы за­висимости от психоактивных веществ, расстройства поведения, тре­вожные и посттравматические расстройства, пищевые расстройства, расстройства сна, формирующиеся личностные расстройства [20; 22; 27; 35]. Так, при проведении «психологической аутопсии» (иссле­дование причин самоубийства на основе собранной информации, в данном случае — путем опроса родственников погибших) на выборке из 19 бельгийских подростков от 15 до 19 лет исследователи выявили наличие хотя бы одного психического расстройства, причем в поло­вине случаев это было расстройство личности, в одной пятой случа­ев — расстройство адаптации [31]. В нашей практике экспертных ис­следований психиатрические диагнозы выставляются не более чем в трети случаев, при этом также преобладают депрессивные состояния, однако диагноз личностного расстройства практически не использу­ется. Употребление алкоголя или наркотиков, помимо проблем, свя­занных с зависимостью, в целом ряде случаев становится одним из ситуационных факторов , обусловливающих суицидальные действия, так как состояние опьянения способствует снятию барьеров перед су­ицидальными действиями.

В качестве основных психологических факторов суицидального по­ведения у подростков выступают личностные аномалии, проблемы идентичности (социальной и гендерной), а также внутриличностный конфликт, трудности межличностного взаимодействия, когнитивный фактор (проблемы убеждений и установок подростков, их представле­ния о смерти).

Личностные характеристики суицидентов находятся в центре внима­ния специалистов, при этом непростой задачей становится выделение тех особенностей, которые участвуют в формировании суицидального поведения. Сама личностная структура в клинико-психологическом контексте имеет большое значение при оценке взаимосвязи с суици­дальным поведением. Так, личностные расстройства кластера B, а имен­но антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое, обнаруживают значительно более сильные связи с суицидальным по­ведением, нежели личностные расстройства в целом [13]. Пограничное расстройство личности часто связывается с самоповреждением или суи­цидальными поступками, чему способствуют такие характерные черты, как слабый контроль агрессии, импульсивность, выраженная реакция в ситуации потери отношений [17; 25].

Среди личностных черт, которые являются предрасполагающими к суицидальному поведению, выделяется агрессивность как склонность к реакциям на фрустрирующие воздействия, связанная с неспособностью к конструктивному переживанию сложных ситуаций. Кроме того, от­мечается вклад импульсивности в суицидальное поведение подростков [13]. Другой спектр значимых для формирования суицидального пове­дения черт — это сниженное, депрессивное настроение и чувство без­надежности [13]. Предположение о том, что возможно разделение на группы суицидов, обусловленных импульсивностью и агрессивностью, и суицидов, связанных с депрессией и чувством безнадежности, оправ­дывает себя не в полной мере. Для подростков с пограничным расстрой­ством личности значимыми предикторами суицидального поведения становятся импульсивность и агрессивность, в то время как и у подрост­ков с пограничным расстройством личности, и у подростков с депресси­ей важными факторами оказываются сниженное настроение и чувство безнадежности [25].

Оценка связи предиспозиционных факторов проводилась на не­мецкой популяции подростков на основе концепции Большой Пятерки личностных факторов. Было обнаружено, что нейротизм и открытость опыту являются предрасполагающими к суицидальному поведению факторами (в большей степени для девочек), а экстраверсия и созна­тельность — факторами защиты (преимущественно для мальчиков) [14]. Нейротизм — одна из личностных черт, неизменно присутствующих в описании личностных предикторов суицидального поведения [16], в том числе и в подростковой популяции [21; 19].

Межличностные отношения в контексте совершения суицидальных поступков у подростков приобретают двойное значение. С одной сторо­ны, конфликты и прерывания контакта в близких отношениях (как пра­вило, это отношения с родителями или формирующиеся отношения в паре) являются основными триггерами суицидальных поступков, высту­пая в качестве непосредственной причины самоубийства [27]. С другой стороны, ситуации, когда подростки оказываются прямыми или опос­редованными свидетелями суицида либо знакомы с суицидентами, слу­жат предрасполагающим фактором для суицидального поведения [32]. В ситуациях экспертного анализа при суицидах отмечается сложность четкой квалификации тех межличностных отношений, которые высту­пают как факторы суицидального поведения. Все чаще в поле внима­ния попадают не парные отношения влюбленности, традиционно рас­сматриваемые как один из триггеров суицида, а отношения, имеющие сложную конфигурацию, не только диады, но и триады, с неопределен­ным статусом отношений, усложняющим интерпретацию происходя­щего между участниками. Межличностный фактор в зависимости от его роли в развитии ситуации может рассматриваться как хронический или ситуативный (в том случае, если назревавший кризис в отношениях не­посредственно влияет на формирование смысла самоубийства).

Важным условием в целом ряде случаев суицидального поведения в подростковом возрасте является когнитивный фактор в виде особо – го комплекса убеждений относительно допустимости суицидального поведения (что более характерно для личностно дисгармоничных под­ростов) или слабая сформированность представлений о последствиях суицида (данный вариант свойственен скорее подросткам с незрелой личностью). Вместе с тем, мысли на тему суицида не всегда ведут к су­ицидальным попыткам, хотя и связываются со снижением комплайент- ности к терапии [23]. Вероятно, именно сочетание суицидальных мыс­лей с представлением о допустимости суицида, а также взаимодействие с другими факторами оказывает решающее воздействие на формирование суицидального поведения. Одним из методов, позволяющих пролить свет на убеждения подростка, связанные с суицидальным поведением, и его суицидальные мысли, является анализ творческих продуктов (в част­ности, дневников) и предсмертных записок, если они имеются.

А.Г. Амбрумова выделила ряд особенностей, характеризующих под­ростковые суициды, среди которых, с одной стороны, неадекватная оценка последствий аутоагрессивных действий самими подростками, с другой — неверная оценка родителями мотивов подростков и поводов для совершения самоубийства, а также взаимосвязь отклоняющегося поведения с суицидальными попытками [2; 8]. На наш взгляд, неадек­ватность оценки последствий суицидальных действий связана также с нереалистичностью представлений о смерти у подростков, недопонима­нием ее необратимости.

В качестве одного из значимых личностных факторов выступает самооценка суицидента [9]. Специфические возрастные особенности самооценки подростка (нестабильность, тенденция к снижению, за­висимость от мнения ближайшего окружения, как сверстников, так и взрослых) могут становиться звеном, взаимодействие с которым дру­гих личностных факторов и неблагоприятной ситуации приводит к суицидальным действиям. Специфическим компонентом самооцен­ки являются особенности восприятия собственного тела и его оценка. Фактор неудовлетворенности телом в подростковом возрасте нередко связывается с суицидальными мыслями [26]. Подростки, демонстриру­ющие экстремальные способы контроля своего веса, имеют большую склонность к совершению суицидальных попыток [30]. В экспертной практике встречаются случаи, связанные с неудовлетворенностью те­лом, которая в одних случаях выступает в качестве периферического фактора (вклад неудовлетворенности телом в самооценку в целом), а в других случаях — в качестве центрального фактора (пищевое расстрой­ство и ненависть себе указывались в качестве причины суицида в пред­смертной записке).

В последнее время в контексте суицидального поведения высокую актуальность приобрели проблемы идентичности у подростков, особен­но гендерной, включая формирование гендерных и сексуальных пред­почтений [33]. Принадлежность подростка к сексуальному меньшинству обнаруживает сильные связи с суицидальными мыслями и суицидаль­ным поведением, причем этот эффект усиливается за счет сочетания с такими наиболее значимыми факторами, как депрессивные тенденции, чувство безнадежности, употребление алкоголя, суицидальные попытки сверстников или членов семьи, а также пережитое насилие [34].

Формирование самосознания в подростковом возрасте может со­провождаться переживанием внутриличностного конфликта в связи со сложностью определения идентичности, что позволяет уточнить и модифицировать известное определение суицида как следствия соци­ально-психологической дезадаптации личности в условиях микросо- циального конфликта [1]. Подросток оказывается в ситуации «расще­пления», имея позитивную оценку в глазах родителей, демонстрируя социально одобряемое поведение, как правило, обладая позитивным статусом с точки зрения школьной успеваемости и академических до­стижений. При этом для подростка чрезвычайно значимым становится взаимодействие с группой сверстников, разделение их увлечений и ин­тересов, участие в специфических для данной возрастной группы фор­мах активности, таких как переписка в социальных сетях с введением специфической (в том числе обсценной) лексики и форм выражения. Это формирует конфликт идентичности у подростка, как правило, в его мироощущении мир сверстников и мир родителей противоположны по духу и содержанию. С точки зрения реализации суицидальных дей­ствий, ключевой становится конкретная ситуация, обладающая субъ­ективной значимостью, в ходе которой внутриличностный конфликт в переживаниях подростка обнажается и выходит на первый план. Дан­ная ситуация обусловливает уязвимость подростка к суицидальным мыслям и намерениям. Риск самоубийства существенно увеличивается в случае предшествовавших суицидальных попыток и саморазрушаю- щего поведения.

Рассматривая ряд факторов суицидального поведения в подрост­ковом возрасте, следует отметить важность их анализа не в качестве изолированных причин суицидальных поступков, а в контексте раз­ворачивания траекторий формирования суицидального поведения. Bridge J.A. и коллеги [13], описавшие подобные траектории, выделили факторы допубертатной и пубертатной фаз развития. К допубертатным факторам относятся особенности родителей, в частности, их психиче­ские расстройства (в особенности, депрессивного круга), связанные с последующим формированием у ребенка нейротизма, тревожности и чувства безнадежности, а также импульсивность и агрессия, суици­дальные попытки родителей с формированием на основе этих фак­торов импульсивности у самого ребенка. Затем, в пубертатной фазе, первая траектория идет по схеме формирования депрессии у подростка с включением суицидальных убеждений, вторая — с формированием импульсивности и агрессивности как личностных черт. На следующем этапе данные траектории сближаются, дальнейшее развитие в сторону суицидальной попытки определяется сочетанием стрессовых (напри­мер, потеря близкого или конфликт) и защитных (социальные связи, культурные и религиозные убеждения) факторов, а также наличием фасилитирующих обстоятельств, таких как алкогольная интоксикация и опосредованное воздействие через средства массовой информации или суицидальную попытку у сверстника. Доступность средств совер­шения суицида способствует наступлению завершенной суицидальной попытки [3; 11; 13].

Заключение

Таким образом, суицидальное поведение в подростковом возрасте имеет многофакторную природу, включающую как психопатологиче­ские, так и психологические механизмы, а также средовые и социальные факторы. Рост аутодеструктивных поведенческих тенденций в данном возрасте с последующим выбором суицида как способа решения возникающих проблем требует тщательного анализа личности несовершен­нолетнего, сферы межличностных отношений, особенностей воспита­ния и других обстоятельств для последующего формирования стратегий психосоциальной профилактики и адаптации, а также выработки форм и способов психологической и социальной поддержки подростков, вхо­дящих в группу суицидального риска. Одним из методов такого исследо­вания может служить герменевтический анализ материалов уголовного дела в рамках судебной экспертизы психического состояния подростка, совершившего суицид. Такое исследование позволяет выстроить доста­точно полную картину произошедшего и сделать выводы об основных факторах суицидального поведения в каждом конкретном случае, а так­же способствовать обобщению данных и формированию концепции су­ицидального поведения в подростковом возрасте.