В настоящее время дистанционная психологическая помощь стано­вится все более востребованной. Здесь и интернет-консультирование с использованием e-mail, ICQ и skype, и более традиционное телефонное консультирование. О некоторых особенностях телефонной психологи­ческой работы, а именно о кризисном консультировании суицидальных абонентов (с акцентом на необходимой при такой работе диагностике) и пойдет речь в данной статье.

Психологическая помощь лицам группы суицидального риска, а так­же абонентам в ситуации «текущего суицида» является неотъемлемой ча­стью работы телефонного консультанта. Психолог на телефоне доверия может оказаться единственным человеком, в чьих силах сформировать необходимую мотивацию (направленную на принятие помощи) у суици­дального абонента и организовать деятельность вспомогательных служб и специалистов (медицинские работники, спасатели). Эффективность телефонной помощи во многом определяется профессионализмом кон­сультанта и его знаниями в различных областях психологической науки.

В настоящее время литература по частным проблемам телефонной психологической помощи очень немногочисленна. К авторитетным ис­точникам можно отнести работы отечественных авторов, например, А.Г. Амбрумовой [1988], А.Н. Моховикова [1999], Т.В. Снегиревой [1991] и периодически издающиеся сборники научно-практических статей, такие, как Вестники РАТЭПП [Вестник РАТЭПП, 1995]. Также известны работы зарубежных авторов А. Ванессе [1994], Э. Шнейдман [1995], А.Бек [1967], Г. Хэмбли [1992], Р.К. Алсофром и М.Ф. Сили [2005] и др. Таким образом, исследования в русле данной тематики представляются весьма актуальными.

В процессе изучения характерных особенностей телефонного кон­сультирования абонентов группы суицидального риска особое внима­ние было уделено анализу защитных механизмов, и на основании полу­ченных данных — оценке уровня функционирования личности суици­дальных абонентов.

Несмотря на то, что проблема уровней функционирования личнос­ти (УФЛ) и соответствующих различным уровням защитных механиз­мов достаточно изучена, тем не менее узко специфических исследова­ний в ее русле практически не проводилось, что определяет новизну и теоретическую значимость нашей работы.

Теоретической базой нашего исследования явились труды ряда психо­логов и психотерапевтов. В частности, при определении содержания про­цесса телефонного консультирования и его структуры мы опирались на ра­боты таких авторов, как Г. Хэмбли [Практика телефонного консультирова­ния, 2005], А.Н. Моховиков [Моховиков, 2001] и др. Основой для изучения характерологических особенностей суицидальных абонентов послужила модель суицидальной личности Э. Шнейдмана [Шнейдман, 2001], а также концепция уровней функционирования личности в описании О. Кернбер- га [Кернберг, 2000] и Н. Мак-Вильямс [Мак-Вильямс, 2010]. На последней модели остановимся более подробно, поскольку именно эта модель была использована нами в практической части работы.

Современная система нозологии выделяет структуру невротическо­го уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня. Согласно Н. Мак-Вильямс невротические личности обладают интегри­рованным чувством идентичности. Их поведение непротиворечиво, а внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного «Я» во времени. Они находятся в надежном контакте с реальностью. Многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.

Люди, личность которых организована на невротическом уровне, в основном опираются на защиты второго порядка, такие как: репрессия, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализа­ция, компартментализация, аннулирование, поворот против себя, сме­щение, реактивное формирование, реверсия, идентификация, отреаги­рование, сексуализация и сублимация. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во вре­мя необычайного стресса.

Пограничный уровень функционирования личности характеризуется тем, что ощущение собственного «Я» у таких людей полно противоре­чий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они испытывают значительные затруднения. Аналогичным образом они ис­пытывают затруднения, когда их просят описать важные фигуры в их жизни. Они часто дают глобальные и минималистские описания. В от­личие от психотических пациентов, они никогда не отвечают конкрет­но или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес от сложной природы личности.

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией лично­сти является использование ими примитивных защит, таких как: изоля­ция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализа­ция и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.

Пограничные личности могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Они демонстрируют понимание ре­альности. Стандартной психиатрической практикой является оценка степени «понимания болезни» пациентом — для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.

На психотическом краю спектра люди намного более опустошенные и дезорганизованные, имеют серьезные трудности с идентификацией — настолько, что они не полностью уверены в собственном существова­нии, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глу­боко сконфужены по поводу того, кто они такие, не могут также пола­гаться на опыт других как на обладающий собственной непрерывнос­тью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, по­верхностными, конкретными или очевидно искажающими.

Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений, пристальное исследование показы­вает, что подобные воззрения для психотических личностей не являют­ся чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о «реальности» или совершенно запутаны в них.

Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприим­чивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализи­рованным смыслом. Защиты, используемые психотическими личностя­ми, это: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитив­ная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаичес­кого страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искаже­ния, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.

Мы убеждены, что данная модель Н. Мак-Вильямс с опорой на обо­значенные выше критерии, такие, как: эго-идентичность, связь с реаль­ностью и защитные механизмы, является наиболее подходящей для бы­строй оценки личностной организации абонента. Кроме того, из нее следуют описанные в литературе конкретные практические рекоменда­ции, чего зачастую не хватает телефонным консультантам в их работе.

В качестве общей гипотезы исследования выступила идея наличия взаимосвязи между уровнем суицидальной угрозы и уровнем функцио­нирования личности, проявленным абонентом в ходе телефонной кон­сультации. Частная гипотеза исследования состояла в следующем: у абонентов группы суицидального риска с повышением уровня суици­дальной угрозы может наблюдаться примитивизация защитных меха­низмов и более низкий уровень личностного функционирования (УФЛ) в целом.

В исследовании приняли участие 20 человек, отнесенных нами к группе суицидального риска. Все испытуемые являлись абонентами те­лефона доверия. Психологические консультации с ними проводились по запросам, связанным с намерением уйти из жизни, суицидальными мыслями или действиями.

Для оценки личностных характеристик абонентов телефона доверия и связи этих характеристик с уровнем суицидальной угрозы были про­анализированы телефонные психологические консультации, проведен­ные с каждым испытуемым из экспериментальной группы.

Консультации проводились психологами службы телефона доверия и были представлены для обсуждения в виде стандартно описанных случаев и запротоколированных реплик консультантов и абонентов. Данные самоотчеты были построены на основе предложенных крите­риев оценки состояния и личностных характеристик суицидальных абонентов. Использованные в анализе описанных случаев критерии со­ответствовали двум оценочным шкалам:

  • шкале оценки угрозы суицида, разработанной американскими коллегами;
  • шкале оценки уровня функционирования личности, разработан­ной нами.

Шкала оценки угрозы суицида, разработанная Metro Crisis Line (Порт­ленд, США) и описанная в Руководстве по телефонному консультиро­ванию, является наиболее подходящей для использования консультан­тами ТД, поскольку предлагает в результате диагностики градацию уровней суицидального риска как умеренного, среднего, высокого и очень высокого. В зависимости от заключения, от психолога требуется поддерживающая терапия, интервенция и поддержка, специфическая интервенция или экстренная интервенция соответственно. Т.е. факти­чески результаты, полученные по данной шкале, подразумевают нали­чие четкой и аргументированной стратегии в деятельности психолога, консультирующего абонента из группы суицидального риска.

Данная шкала включает в себя такие признаки, как пол, возраст, су­ицидальные попытки в анамнезе, алкогольную или наркотическую за­висимость, оценку рационального мышления, наличие организованно­го плана, наличие/отсутствие супруга, болезненность. Каждое совпаде­ние с описанным признаком оценивается в 1 балл. Полученные баллы суммируются, и делается вывод об уровне суицидального риска: уме­ренная суицидальность и необходимость поддержки — 0—2 балла, сред­няя суицидальность и необходимость интервенции и поддержки — 3— 4 балла, высокая суицидальность и необходимость специфической ин­тервенции — 5—6 баллов, очень высокая суицидальность и необходи­мость экстренной интервенции — более 7 баллов.

Авторская методика была создана нами как модификация структур­ного интервью О. Кернберга и включает в себя такие параметры для оценки, как эго-интеграция личности, защитные механизмы личности и тестирование реальности. Интервью состоит из 8 дихотомичных во­просов, направленных на уточнение образа клиента в восприятии пси­холога-консультанта. Каждое совпадение с ключом оценивается в 1 балл. Чем больше баллов получал испытуемый, тем более высоко оце­нивался уровень его личностного функционирования. Максимальное количество баллов — 8; минимальное — 0.

Таким образом, общее количество баллов, набранное при описании конкретного абонента, может быть отнесено к одному из трех диапазо­нов: 0—3 балла — низкий уровень личностного функционирования, 4— 6 баллов — средний уровень личностного функционирования и 7— 8 баллов — высокий уровень личностного функционирования. Данная количественная оценка условно может быть отнесена к континууму: не­вротическая личность — пограничная личность — психотическая лич­ность.

Известно, что люди, обладающие невротической личностной орга­низацией, в условиях стресса могут проявлять признаки пограничной личности, а пограничные личности могут проявлять признаки психоти­ческой личности (но не наоборот). Подобные трансформации, безус­ловно, существенно затрудняют процесс диагностики уровня личност­ной организации абонентов и делают невозможными однозначные суж­дения об уровне функционировании их личности. Поэтому мы исклю­чили из языка описания такие понятия, как невротическая, психотиче­ская или пограничная личность и заменили их понятиями высокого, низкого или среднего уровня функционирования личности, подразуме­вая под этим взаимосвязь актуальной ситуации клиента и проявлений его личности.

Приведем несколько примеров вопросов из описанной выше автор­ской методики (по одному вопросу из каждой группы).

  1. Интеграция идентичности абонента.

Как клиент говорит о себе? Создается ли со слов абонента целост­ный образ его личности или он хаотичен и фрагментарен? Целостный образ оценивается в 1 балл; фрагментарный — 0 баллов. Могут быть вы­явлены механизмы расщепления и диссоциации, отрицания, прими­тивной проекции и проективной идентификации.

  1. Уровень функционирования психологических защит абонента.

Как клиент реагирует на прояснения противоречий и конфронта­ции? Конструктивная реакция оценивается в 1 балл; деструктивная ре­акция — 0 баллов.

  1. Тестирование реальности абонентом.

Насколько клиент критичен к себе, своему состоянию и своим дей­ствиям? Критичен — 1 балл, отсутствие критичности, нечувствитель­ность к логическим противоречиям — 0 баллов.

Оценка состояния и личностных характеристик испытуемых прово­дилась на основании восприятия клиентов психологом-консультантом, т.е. наше исследование вынужденно носило опосредованный характер и не подразумевало прямого опроса испытуемых в связи с фактической невозможностью проведения психодиагностических мероприятий в кризисном консультировании лиц группы суицидального риска.

В ходе исследования нами было проанализировано 20 завершенных психологических консультаций по суицидальной тематике на телефоне доверия. Выбранные и использованные нами методы исследования позволили конвертировать полученные качественные данные в количе­ственные показатели уровня суицидального риска и уровня функцио­нирования личности.

Некоторые критерии отнесения отдельных параметров к высокому или низкому уровню их проявления были достаточно очевидны. Другие требовали более тщательного анализа сказанных абонентом слов, инто­наций и особенностей контакта с консультантом.

При определении степени суицидальности, как правило, можно од­нозначно оценить пол абонента и, после непродолжительного разгово­ра, такие параметры как возраст, особенности эмоционального состоя­ния и социального окружения. Такие же факторы риска, как суицидаль­ные попытки в анамнезе, наличие плана и средств суицида, существо­вание хронических или острых заболеваний с неблагоприятным про­гнозом, суженность сознания проясняются только в ходе более дли­тельной беседы. Приведем пример диагностического исследования, осуществленного нами в процессе психологической консультации.

Испытуемый Роман, 34 года, обратился за неотложной психологи­ческой помощью в связи с желанием уйти из жизни. По шкале суици­дального риска сразу оцениваем: пол — мужской, 1 балл; возраст — 0 баллов; депрессивное состояние в настоящее время (слабо интони­рованная речь, такие реплики, как: «Жизнь больше не имеет смыс­ла») — 1 балл.

В ходе разговора прояснился жизненный контекст абонента. Он одинок на протяжении последних нескольких лет (1 балл): «Любимой девушки — нет, все друзья: кто спился, а кто завел семью и детей». Муж­чина крайне фиксирован на проблеме одиночества, но при этом не предпринимает никаких действий для ее решения. Он убежден, что и друзья, и девушка должны появиться в жизни только спонтанно, а це­ленаправленный поиск недостающих человеческих связей — это непра­вильно и недостойно (1 балл).

Абонент алкоголизирован (1 балл). Он говорит, что иногда выпивает, но на момент разговора — трезв. План ухода из жизни у Романа отсут­ствует (0 баллов). Интересуется мнением консультанта «Как это лучше сделать?». Ранее суицидальные попытки не предпринимались (0 бал­лов), хронических заболеваний и заболеваний с неблагоприятным про­гнозом у абонента нет (0 баллов). Итак, в соответствии с критериями су­ицидальный риск оценивается как высокий — 5 баллов.

Далее проводилась диагностика уровня функционирования личнос­ти Романа по следующим критериям: интеграция идентичности, преоб­ладающие защитные механизмы личности и тестирование реальности.

Под интеграцией идентичности абонента подразумевается, прежде все­го, его способность сознавать всю полноту и целостность собственной лич­ности и личностей значимых других; реалистичность восприятия и само- восприятия. В ходе консультации было выявлено, что Роман последовате­лен в описании себя и своих переживаний (оцениваем в 1 балл). Поскольку одиночество было одновременно и обстоятельством, и проблемой, яркий дефицит взаимодействия также осознавался им в полной мере. Именно от­сутствие значимых других и привело его к суицидальным мыслям.

Единственный реальный человек, который представлял для него ценность — это трагически погибший за несколько месяцев до обраще­ния Романа на ТД известный рок-музыкант, которого абонент идеали­зировал (0 баллов), наделяя всеми мыслимыми человеческими достоин­ствами: «Он был самый мудрый, глубже всех смог понять сущность все­го мироздания». Резкие немотивированные переходы из одного эмоци­онального состояния в другое — не наблюдались (добавляем еще 1 балл). Таким образом, интеграцию идентичности абонента можно оценить в 2 балла (из 4 возможных).

Следующий критерий оценки — защитные механизмы личности абонента. Нами были обнаружены механизмы примитивной идеализа­ции и обесценивания, что выражается в таких репликах как: «Ах, зачем я позвонил, наверное, это зря. И Вы тоже ничем не сможете мне по­мочь». Подобная позиция чередовалась с признанием в консультанте «родственной души», «единственного человека, с которым вообще можно разговаривать, когда вокруг все такие тупые и серые». Данный критерий можно оценить в 0 баллов.

По последнему критерию — тестирование реальности абонентом — нами было начислено максимальное количество баллов — 2. Такая оценка была обусловлена, во-первых, наличием критичности к своему состоянию — 1 балл: «Мне нужна помощь. Вот раньше в моей жизни все было хорошо, а несколько лет назад все пошло не так». В 1 балл мы так­же оценили отсутствие патологии аффектов и мышления. Таким обра­зом, общая сумма баллов, набранная абонентом по анкете для оценки уровня функционирования личности, составила 4 балла.

Итогом разговора с Романом явилась договоренность о более дли­тельной психологической работе по заявленной проблеме и заключение антисуицидального контракта. В общей сложности с абонентом было проведено 7 психологических консультаций по телефону.

Результаты, полученные с помощью использованных методик, пока­зали, что существует выраженная тенденция к взаимосвязи суицидаль­ности личности и уровня ее личностного функционирования.

Для более точного количественного анализа полученных в экспери­ментальном исследовании данных мы использовали методы математи­ческой статистики, а именно непараметрический критерий Спирмена. Корреляционный анализ показал наличие достоверно значимой отри­цательной корреляции между исследуемыми признаками (r=-0,744; p<0,001) что подтверждает основную гипотезу нашего эксперименталь­ного исследования о наличии взаимосвязи между уровнем суицидаль­ной угрозы и уровнем функционирования личности.

Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что повы­шенный уровень суицидального риска у абонента ТД связан с низким уровнем функционирования личности, что было показано в проведен­ном нами эмпирическом исследовании.

При этом, на наш взгляд, не каждый абонент с низким уровнем суи­цидального риска будет демонстрировать высокий уровень личностно­го функционирования. Однако, в ситуации, когда суицидальная угроза велика, скорее всего, мы будем наблюдать снижение личностного функционирования.

Подобные тенденции можно объяснить, прежде всего, специфичес­кими особенностями внутриличностной структуры и динамики суици­дального абонента. Так, смятение, туннельное (суженное) сознание, психическая боль и необходимость действовать (в силу подверженнос­ти внешнему либо внутреннему давлению) в ситуации, когда все прием­лемые варианты действий уже перепробованы и не принесли успеха, а также изоляция как неотъемлемые атрибуты суицидальной драмы, опи­санные в литературе и наблюдаемые на практике, запускают соответст­вующие механизмы личностной трансформации.

Следствием ощущения душевной боли в сочетании с изоляцией яв­ляется повышение чувствительности и наличие особой ранимости в от­ношении внешнего воздействия. Поэтому конфронтация, как метод психотерапии с суицидальным абонентом, должна использоваться с большой осторожностью, и только в те моменты, когда ее невозможно избежать. В противном случае, неуместная или несвоевременная кон­фронтация будет провоцировать ухудшение терапевтического контакта с абонентом вплоть до его прерывания.

Суженное сознание, оказывая свое влияние на восприятие реально­сти, способствует фиксации на проблеме и уплощению картины дейст­вительности. Это приводит к невозможности создания целостного об­раза Я абонента и значимых других, что, в свою очередь, порождает ут­рированные, «карикатурные» образы. Такие образы наделены либо ис­ключительно положительными, либо только отрицательными челове­ческими качествами. Отсутствие целостности самовосприятия отража­ется и на особенностях контакта суицидального абонента с психологом, который часто идеализируется, или наоборот, обесценивается таким со­беседником. Поскольку суицидальный абонент подвержен давлению, он вынужден на него реагировать. Неудивительно, что его реакции не­последовательны и часто сопряжены с неадекватными аффектами. Это можно заметить в аффективно окрашенных противоречивых высказы­ваниях и непоследовательном поведении.

Например, абонент позволяет себе резкие, обесценивающие репли­ки в адрес личности консультанта: «Да вы вообще никто, и ничему вас не научили!» и одновременно просит его продолжать с ним разговор: «Только умоляю, не кладите трубку».

В клинической психологии критичность клиента к себе, своим про­явлениям (речь, поступки) и психическим состояниям была и остается существенным диагностическим признаком, позволяющим психологу корректно моделировать терапевтическую ситуацию. Наличие критич­ности подразумевает актуализацию рефлексии у клиента, что само по себе достаточно ценно для процесса психологического консультирова­ния, поскольку может способствовать расширению границ восприятия клиента. Пример реплики, свидетельствующей о наличии критичности к своему состоянию у абонента: «Мне нужна помощь. Раньше в моей жизни все было хорошо, а несколько лет назад все пошло не так». И на­оборот, при отсутствии критики клиент как будто бы застревает на сво­ем понимании реальности. Данная особенность наглядно указывает на наличие дисбаланса в эмоциональной подструктуре личности, при ко­тором начинают превалировать саморазрушительные тенденции в ам­бивалентных переживаниях, которые испытывает суицидальный або­нент, находящийся на грани между жизнью и смертью. Таким образом, чтобы психологическая работа с суицидальным абонентом была эффек­тивна, консультант должен проявлять мягкость и принятие и в то же время сохранять настойчивость и целенаправленно сопровождать кли­ента в его мучительном процессе.

Можно воссоздать психологический портрет человека, склонного к суициду, как осознанному, целенаправленному лишению себя жизни, являющемуся следствием социально-психологической дезадаптации в условиях переживаемого внутриличностного конфликта. Признаки личности, относящейся к группе суицидального риска: душевная боль, неудовлетворенные потребности, когнитивное сужение, заниженная либо противоречивая самооценка, изоляция, спутанная логика и глубо­кая безнадежность. Исходя из данного описания, логично заключить, что основными мишенями для кризисной интервенции должны стать именно те специфические свойства суицидента, которые мешают ему найти поддержку среди своего окружения и совладать с проблемными ситуациями, возникающими на жизненном пути.

Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы:

  1. Телефонное психологическое консультирование является самым быстрым, простым и доступным способом получения профессиональной помощи для всех категорий граждан, имеющих в доступе телефонный ап­парат. Для абонента с суицидальными наклонностями психологическая консультация по телефону может оказаться единственной возможностью изменить свои намерения. Лица группы суицидального риска представ­ляют собой категорию абонентов телефона доверия, обладающих рядом общих черт и закономерностей внутриличностной динамики.
  2. Кризисная интервенция является основной формой психотера­певтической работы с абонентами группы суицидального риска. В зави­симости от степени суицидальной угрозы, специфика интервенции ва­рьируется от поддерживающей до директивной.
  3. Существует достоверно значимая корреляционная связь между та­кими характеристиками, как уровень суицидальной угрозы и уровень личностного функционирования абонента (УФЛ). Можно проследить тенденцию к закономерному снижению УФЛ при повышении суици­дальной угрозы. Абонент, демонстрирующий низкий или умеренный уровень суицидального риска, не всегда обладает высоким уровнем ЛФ. Однако, в ситуации, когда суицидальная угроза велика, скорее всего, будет наблюдаться снижение личностного функционирования.