Самоубийство является одной из ведущих причин смертности подростков во всем мире, и разработка эффективных методов своевременного прогнозирова­ния суицидального поведения, более точное описание основных факторов и причинно-следственных меха­низмов формирования суицидогенности имеет реша­ющее значение при оказании психологической и пси­хотерапевтической помощи как самим подросткам, так и членам их семей [1; 10; 17; 19; 20]. Появляются новые исследования по изучению факторов риска самоубийства, которые пытаются определить наиболее перспективные предикторы, в частности, те или иные эмоциональные расстройства, социальные-психоло­гические проблемы (например, виктимизацию, отвер­жение со стороны родителей), нарушения сна и сома­тические дисфункции [17; 22].

Целью исследования, представленного в настоящей статье, является проведение аналитического обзора современных зарубежных работ, направленных на изу­чение психологических, соматических и психосомати­ческих риск-факторов суицидогенности у подростков, а также, представление, в качестве эмпирической иллю­страции, результатов исследования психосоматических коррелятов подростковой депрессии и суицидальности.

Вопрос о взаимосвязи упомянутых факторах с суи­цидальным поведением остается открытым, несмотря на достаточно большой массив данных зарубежных и отечественных исследований.

Так, результаты исследования Б.П. Лиу (и др.), полученные на большой выборке китайских подрост­ков, свидетельствуют о прямой связи стрессовых жиз­ненных событий и бессонницы с суицидальными мыс­лями, намерениями и попытками самоубийства [18]. Эмоциональная сфера подростков характеризовалась наличием депрессии, выраженной тревоги, раздражи­тельности, эмоциональной ранимости и нестабильно­сти. Американские исследователи Д. Берона (и др.) в своих работах приводят данные о том, что личностные профили остросуицидальных подростков характеризу­ются присутствием выраженной тревожности и депрес­сии, переживанием чувства безысходности, неадап­тивным поведением [14]. К факторам риска суици­дальных попыток у лиц с хронической депрессией немецкие исследователи [21] также отнесли сексуаль­ное насилие, межличностные проблемы, самоповреж­дающее поведение, тяжесть депрессии.

Аналогичные результаты были получены при обсле­довании подростков средних школ в Гане [23]. Для изу­чения распространенности риска самоубийств были использованы данные общенационального глобального обследования здоровья старшеклассников. Было пока­зано, что такое состояние как выраженная тревога и переживание тотального одиночества увеличивают шансы суицидального поведения. С другой стороны, родительское уважение к частной жизни подростка выступало значимым фактором защиты от попыток самоубийства. О роли семейных взаимоотношений в этиологии подростковой депрессии свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Китае [11]. Выборка составила более 900 подростков. Была обнару­жена положительная корреляция между наличием нару­шения семейного функционирования, высокой тревож­ностью и развитием депрессии у подростков из данных семей. Эти же подростки отличались переживанием чувства одиночества и более низкой самооценкой по сравнению с подростками из благополучных семей. Вероятно, приступы безысходности усиливались без­различием к подростку со стороны членов семьи (роди­телей), отсутствием друзей, социальной изолированно­стью. Суицидогенность ситуации определялась глуби­ной и тотальностью негативных переживаний, осозна­нием тупиковости ситуации.

Как было показано в работах другого китайского исследователя Ц.Ц. Лиу (и др.), важными факторами риска суицидальных попыток являются несуицидаль­ные самоповреждения, которые достаточно распро­странены среди подростков [13]. На большой выборке (более 11 тысяч) студентов, средний возраст которых составил 15 лет, были получены следующие результа­ты: подростки, склонные к суициду и самоповрежде­ниям, имели значительно более высокий уровень тре­вожности, эмоциональной импульсивности, периоди­ческие приступы чувства безнадежности, заниженную самооценку с тенденцией к самообвинению. На наме­ренные самоповреждения как предрасположенность к суицидальным мыслям и попыткам указывают резуль­таты другого исследования [16].

В настоящее время в зарубежных и отечественных исследованиях, направленных на изучение причин и факторов суицидального поведения подростков, все чаще обращаются к интегративному подходу при интерпретации механизмов суицидогенности. Суицидальные попытки предопределяются множе­ством психосоциальных, поведенческих, биологиче­ских и генетических факторов [13]. Данный подход позволяет учитывать не только психологические и социально-психологические, но и психосоматические, и соматопсихические взаимовлияния при оценке осо­бенностей поведения. В настоящее время при изуче­нии поведения в стрессовых (в том числе, суицидоген­ных) ситуациях приоритет чаще всего отдается анализу социально-психологических и личностных факторов, учет же влияния особенностей соматотипа (свойств нервной системы, гормонального статуса, физиологи­ческих характеристик человека в целом) на поведение зачастую остается в тени. В то же время, «получены … данные о достоверных различиях психологического профиля» [3, с. 125] индивидов, относящихся к различ­ным соматотипам.

Ряд зарубежных исследователей также указывают на взаимосвязь физического здоровья и риска самоу­бийства, подчеркивая наличие при психосоматозах тех или иных аффективных нарушений, способствующих развитию депрессивных состояний [4; 8; 16; 18].

Таким образом, вопрос о соматических и физиологи­ческих факторах риска суицидальности у подростков остается открытым и дискуссионным. Например, была выдвинута гипотеза о связи дефицита кортикального торможения и суицидального поведения [12]. Исследовалась группа подростков, проходивших фар­макологическое лечение от депрессии. Результаты пока­зали, что с течением времени, по мере изменения тяже­сти депрессии и повышения коркового торможения, снижаются и суицидальные намерения, то есть связь между суицидальными склонностями и дефицитом кортикального торможения опосредовалась депресси­ей. Однако, это всего лишь предварительные выводы, требующие дальнейшей экспериментальной проверки.

Связь между хроническими соматическоми заболе­ваниями и депрессией у детей и подростков была выявлена группой немецких исследователей [4]. Изучаемая выборка составила более 13 тысяч человек.

Полученные результаты свидетельствуют о значимой корреляции депрессии с нервной анорексией, хрони­ческим синуситом, низкорослостью вследствие эндо­кринного расстройства, ожирением, нарушениями функции щитовидной железы и некоторыми наруше­ниями иммунитета.

Весьма интересные данные были представлены в работе группы китайских исследователей [22]. Изучалась связь триады: суицидальные мысли — сома­тические дисфункции — депрессия. Выборка состави­ла более 2 тысяч пациентов с депрессивным синдро­мом. Результаты показали, что пациенты с соматиче­скими нарушениями имели более высокий риск суи­цида. В перечень соматических отклонений входили: различные болевые ощущения, жалобы на плохое физическое самочувствие в целом, бессонница ночью и сонливость днем, потеря веса различной этиологии. Вся соматическая (психосоматическая) симптоматика имела высокие корреляции с депрессией. Авторами исследования были сделаны следующие выводы: сома­тические нарушения преобладают у пациентов с выра­женным депрессивным расстройством и значимо свя­заны с высоким риском суицида. Однако, как отмеча­ют исследователи, какие именно соматические сим­птомы проявляются в качестве наиболее значимых факторов суицидального поведения, остается неяс­ным. Аналитический обзор результатов исследований, посвященных так называемым биомаркерам суици­дального поведения, представили итальянские иссле­дователи [7]. В частности, обнаружено, что суицидаль­ный риск может быть повышен нарушениями функци­онирования нейробиологических механизмов: серото­нин эргической системы, гипаталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, липидного обмена, иммун­ной системы и нейрональной пластичности. Значимую корреляцию между суицидальностью, депрессией, высокой тревожностью и наличием синдрома дефици­та внимания и гиперактивности (СДВГ) у подростков обнаружили авторы исследования, проведенного в Тайване [20]. Аналогичные результаты были получены группой исследователей из Франции, Китая и Америки, изучивших и проанализировавших данные 57 исследо­вательских работ [6]: была обнаружена значимая стати­стическая связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и поведением суицидаль­ного спектра (мыслями, намерениями, попытками и завершенными суицидами).

В последнее время в зарубежной психологии появля­ется все больше эмпирических исследований, свиде­тельствующих о связи частоты суицидальных мыслей с факторами нарушения сна различной этиологии. Например, подобное исследование было проведено на подростках, переживших землетрясения в Китае [24]. Целью исследования являлось изучение дефицита сна как предиктора суицидальных намерений вследствие воздействия экстремальной ситуации. Согласно полу­ченным результатам, многочисленные проблемы со сном, включая трудности с засыпанием, короткую про­должительность ночного сна, частые пробуждения и, наоборот, сонливость днем, показали высокую корреля­цию с суицидальными мыслями. Анализ результатов также показал, что именно депрессия, тревога и пост­травматическое стрессовое расстройство, как результат экстремальных потрясений, в основном опосредуют связь дефицита сна с суицидальными мыслями.

С 2010 по 2015 годы в США было проведено иссле­дование 550 подростков, госпитализированных в пси­хиатрическую больницу с депрессией после сексуаль­ного насилия [8]. Последствия детской психотравмы проявили высокую корреляцию с суицидальными намерениями. Выраженность суицидальных мыслей оказалась прямо пропорционально связана с тяжестью депрессивного состояния.

Результаты большинства зарубежных исследований свидетельствуют, что полученные подростками психо­травмы, посттравматические стрессовые расстройства, сформировавшиеся в результате сексуального и иного насилия, катастроф (в частности, землетрясений) и виктимизации [19] (в частности, кибербуллинга), сопряжены не только с депрессией, но и с суицидаль­ностью.

Весьма показательным можно рассматривать ком­плексное исследование, проведенное в США [15]. Целью являлось изучение связи между киберзапугива­нием, употреблением психоактивных веществ, депрес­сией, суицидальными мыслями и попытками самоу­бийства у подростков. Результаты показали, что кибер­запугивание связано с повышением вероятности суи­цидальных попыток, данная связь опосредована депрессией и злоупотреблением психоактивных веществ. Обнаружена, также, связь виктимизации и суицидальных попыток без участия депрессии и суи­цидальных намерений, что позволяет предположить наличие спонтанных, незапланированных подростко­вых самоубийств. Было, также, зафиксировано, что по мере взросления подростков депрессия и злоупотре­бление психоактивными веществами имели тенден­цию к росту, в то время как суицидальные мысли имели тенденцию к снижению.

С другой стороны, можно свидетельствовать о наличии в зарубежной литературе работ, нацеленных на изучение факторов, снижающих риск суицидаль­ных мыслей у подростков, столкнувшихся с киберза­пугиванием [25]. Исследование было проведено в Бельгии в 2014—2015 годах, объем выборки составил более одной тысячи человек в возрасте 12—18 лет. Были изучены факторы здорового образа жизни, то есть, те факторы, которые могут быть актуализирова­ны самими подростками и которые могут снизить (по замыслу исследователей) их риск суицидальных мыс­лей. В перечень факторов здорового образа жизни включили: физические нагрузки, участие в занятиях спортом на открытом воздухе, здоровое питание, про­должительный сон, сведение к минимуму курения и потребление алкоголя. Был проведен анализ влияния перечисленных факторов на выраженность суицидаль­ных мыслей в результате киберзапугивания. Результаты показали, что реализация здорового образа жизни спо­собствует снижению проявления суицидальных мыс­лей и намерений.

Описание исследования, нацеленного на выясне­ние корреляции между недостаточным сном и суици­дальными мыслями у подростков, приводит Ф. Байден (и др.) [5]. Выборка из более чем 13 тысяч молодых людей в возрасте от 14 до 18 лет была проанализирова­на на предмет взаимосвязи суицидальных намерений и дефицита сна. Как указывают авторы, вероятность возникновения суицидальных мыслей была в 1,35 раза выше у подростков, имевших недостаточный сон, по сравнению с теми, у кого продолжительность сна была в рамках нормы. К тому же, подростки с суицидальны­ми склонностями, на фоне дефицита сна, характеризо­вались наличием депрессии и переживанием чувства безысходности.

Таким образом, при обзоре зарубежных источников мы попытались проанализировать, в первую очередь, те работы, которые описывают взаимосвязь всех трех уровней факторов риска суицидального поведения подростков (соматических или психосоматических, интрапсихологических и социально-психологиче­ских). Особое внимание акцентировалось на выборе и анализе тех источников, в которых изучались влияния соматических (психосоматических) факторов на раз­витие депрессии и склонности к суициду подростков. Исходя из анализа содержания представленной выбор­ки зарубежных работ, посвященных исследованию причин суицидального поведения подростков, опи­санные факторы риска можно свести к 4 классам:

1. Соматические (психосоматические): дефицит кортикального торможения [12], ряд хронических соматических и психосоматических заболеваний [4], нарушения сна [5; 22; 24], нарушения функционирова­ния нейробиологических систем [7], синдром дефици­та внимания и гиперактивности (СДВГ) [6, 20].
2. Интрапсихологические: острое состояние депрес­сии (в том числе, вследствие психотравм и пережива­ния экстремального дистресса различной этиологии) [4; 8; 12], чувство безысходности и безнадежности, высокий уровень тревожности, низкая самооценка [11; 13; 14].
3. Социально-психологические: конфликты со сверстниками и родителями, сексуальное насилие, киберзапугивание [8; 15; 19; 21];чувство одиночества и «никомуненужности» (в том числе родителям), соци­альная изоляция [11; 23].
4. Поведенческие: склонность к самоповреждени­ям, употребление психоактивных веществ, агрессив­ность, отклоняющееся поведение [13; 16].

Результаты эмпирического исследования были полу­чены на этапе подготовки к оказанию психокоррекци­онной помощи подросткам-суицидентам, которые и явились объектом изучения[2]. Предметом исследова­ния выступили психологические и психосоматические корреляты суицидального поведения. Цель исследова­ния заключалась в выявлении взаимосвязи показате­лей психического и соматического статуса подростков с их суицидальными проявлениями. Достижение поставленной цели осуществлялось посредством реше­ния следующих задач:

1. Организация психодиагностического исследова­ния исходя из принципов построения патопсихологи­ческого эксперимента.
2. Сбор психологического анамнеза подростков.
3. Использование биопсихосоциального подхода при интерпретации полученных психодиагностиче­ских (включая психосоматическую симптоматику) данных.

В качестве гипотезы исследования было сформули­ровано предположение о взаимосвязи особенностей эмоционально-личностной сферы подростков, выра­женности психосоматических нарушений и склонно­сти к суицидальному поведению.

Объем выборки составил 24 чел. в возрасте 12—16 лет с равной представленностью полов. Психо- диагностическое исследование проводилось по ини­циативе и в присутствии кого-либо из родителей. Каждый из подростков данной выборки имел направ­ление на патопсихологическое обследование от психи­атра с предварительным диагнозом «депрессия» и про­ставлением ранга степени выраженности риска реальных суицидальных попыток (первичных или вторичных). При корреляционном анализе исследовалась связь показателей ранжирования риска суицида (РС) с выяв­ленными психологическими и психосоматическими риск-факторами суицидогенности. Исследование было проведено на базе одного из медицинских Центров г. Москвы.

В качестве основных методов использовались:

• Клиническая беседа, направленная на выяснение преморбидных особенностей обследуемого.
• Метод сбора психологического анамнеза: объек­тивного — со слов кого-либо из родителей (чаще — матери), и субъективного — в ходе клинической бесе­ды с самим подростком.

Дополнительными методами были:

• Методика «10 слов», используемая для объектив­ной оценки степени астенизации и особенностей динамики психических процессов.
• Методика самооценки по Дембо-Рубинштейн с включением дополнительных шкал: «семейное сча­стье», «отношения с родителями», «отношения с одно­классниками», «отношения с учителями», «физиче­ское самочувствие».
• Шкала депрессии А. Бека.

По результатам клинической беседы, интерпрета­ции психологического анамнеза и по итогам обсужде­ния шкал методики самооценки по Дембо-Рубинштейн можно констатировать, что подростковая депрессия, сопряженная с таким показателем, как плохое «физи­ческое самочувствие», оказалась положительно связа­на с риском суицидальных проявлений (РС) (r=0,82; р=0,01).

Приступы крайне негативных переживаний с последующим состоянием «опустошенности» вызыва­лись также отрицательным прогнозом своего будущего и осознанием своей беспомощности перед непонятны­ми и пугающими жизненными проблемами. Негативный прогноз будущего оказался статистически сопряженным с РС (r=0,70; р=0,01).

Потеря смысла жизни, бессмысленность своего существования, жизненная пустота — мотивировки суи­цидального поведения, наиболее осознаваемые и часто формулируемые большинством подростков выборки. В статусе доминирующих причин суицидального пове­дения они были зафиксированы нами у 14 обследуемых. Так называемая, ноогенная невротизация, сопровождае­мая апатией, депрессией, утратой интереса к жизни, особенно обострялась в выходные дни и в периоды сво­бодного времени. Потеря смысла жизни оказалась ста­тистически связана с РС (r=70; р=0,01).

По результатам клинической беседы с подростками и их родителями, на основании составления психоло­гического анамнеза и изучения их истории жизни были выделены следующие психосоматические дис­функции, характерные для 73 % подростков данной выборки. Связь РС с психосоматической симптомати­кой в целом: r=0,69 приp=0,01.

Основные психосоматические нарушения у подрост­ков изучаемой выборки можно свести к 5 видам:

1. Нарушения пищеварения (абдоминальные дис­функции): ощущения подташнивания по утрам; отсут­ствие аппетита по утрам и повышенный аппетит вече­ром или ночью; психогенные запоры (снижение пери­стальтики кишечника) и другие проблемы с пищеваре­нием; на пике депрессии симптоматика усиливалась. Статистическая связь абдоминальных нарушений с РС: r=0,60 приp=0,05.
2. Вегето-сосудистая дистония (официальный диа­гноз наличествовал у 9 подростков, симптомы вегета­тивной лабильности имели место у 13 чел.): ощущалась общая слабость, повышенная утомляемость, метеоза­висимость самочувствия; «беспричинные» приступы сердцебиения и одышки; мигрирующие боли в руках, ногах, спине (связь с РС: r=0,87 приp=0,01).
3. Нарушения дыхания: периодические ощущения нехватки воздуха; чувство стягивания грудной клетки; поверхностное, скованное дыхание; неудовлетворен­ность вдохом, затрудненность «полного» вдоха, частая одышка (коэффициент корреляции с РС: r=0,61 приp=0,05).
4. Нарушения сна: проблемы с засыпанием, наплы­вы тягостных мыслей по ночам, хроническая бессон­ница, тревожный поверхностный и прерывистый сон, проблемы с пробуждением, сонливость днем (корреля­ция с РС: r=0,72 приp=0.01). Данные, полученные по описываемой дисфункции во-многом перекликаются с результатами зарубежных исследований последних лет [5; 17; 18; 24].
5. Психогенные головные боли и головокружение: болевые ощущения возникали при обострении депрес­сии, нарастали в стрессовой ситуациии при приступах «немотивированной» тревоги(корреляция с РС: r=0,69 при p=0,01).

Применительно к результатам эмпирического исследования и обзора зарубежной литературы можно свидетельствовать, что депрессивное состояние яви­лось «общим знаменателем» эмоциональной сферы каждого подростка изучаемой выборки [4; 11; 12; 15; 24]. По шкале депрессии А. Бека показатель варьиро­вал от 19 до 25 баллов.

При изучении данных психологического анамнеза обнаружено: субдепрессивная симптоматика проявля­лась у 51% обследуемых уже в детские годы, что согла­суется с результатами зарубежных исследований [17]. Было также установлено, что, воспоминания подрост­ков о прошлых периодах своей жизни характеризова­лись определенной селективностью содержания, на первый план выступали припоминания негативных событий, конфликтов, неудач и игнорировались пози­тивные факты жизнедеятельности, достижения, удачи. Негативный образ прошлого, воспринимаемый под­ростком как сплошная цепь неприятностей и проблем, проецировался на будущее, которое также восприни­малось безрадостным, бесперспективным, безнадеж­ным [13]. Пребывая в депрессивном состоянии, под­ростки были уверены, что ничего хорошего в будущем их не ждет, что будущее — лишь нагромождение про­блем, трудностей, неприятностей. На фоне депрессив­ного состояния и заниженной, неустойчивой самоо­ценки [19] свое будущее подростки переживали как утрату жизненной перспективы. С утратой перспекти­вы будущего настоящее также теряло для них смысл. При усилении депрессии возникали суицидальные мысли.

В ходе исследования достоверно выявлено: данные психосоматические нарушения у 54% подростков сопровождались выраженной или умеренно выражен­ной астенией, которая воспринималась и пережива­лась как значимая личностная проблема, препятству­ющая полноценной жизни. Астеническая симптомати­ка была подтверждена результатами проведения мето­дики «10 слов» и изучением истории жизни подрост­ков. В данном случае, экзистенциальные, личностно- смысловые мотивировки суицидальных намерений уходили на второй план.

По результатам проведенного обзора современных зарубежных исследований психологических и сомати­ческих факторов риска суицидального поведения под­ростков, а также, на основании результатов эмпириче­ского исследования психосоматических коррелятов подростковой суицидальности можно сделать следую­щие выводы.

1. На интрапсихологическом уровне при исследова­нии подростков на первый план выступили: состояния депрессии и агрессивности, переживание смыслового вакуума и бесперспективности будущего, наличие в прошлом детских психотравм, повышенная ранимость эмоциональной сферы, неуверенность в себе, обостренное чувство собственного достоинства, чрезмер­ная вспыльчивость, обидчивость и замкнутость.
2. Нарушение социально — психологической адап­тации и социализации, зачастую отягощенное тяжелой обстановкой в семье, потеря доверительных отноше­ний с родителями усугубляют подростковый кризис и способствуют развитию депрессивных состояний.
3. Астенические состояния при психосоматических дисфункциях усугубляют общее негативное самочув­ствие подростков, имеют превалирующее значение в структуре депрессивных переживаний и могут, таким образом, рассматриваться в качестве одного из факто­ров (при взаимодействии с эмоционально-личностны­ми и социально-психологическими факторами), спо­собствующих суицидальному поведению подростков.
4. Результаты исследования позволяют говорить о том, что факторы, принадлежащие трем (био-, психо-, социальный) уровням, имеют различную весовую пред­ставленность в структуре депрессии и создают индиви­дуально-неповторимую картину взаимовлияния при формировании склонности к суицидальному поведе­нию каждого из подростков, что необходимо учитывать при разработке психокоррекционных программ, в том числе, сомато-ориентированных. Использование инте­гративного (биопсихосоциального) подхода при психо­диагностическом исследовании суицидального поведе­ния подростков может способствовать пониманию фак­торов, ведущих к формированию депрессивного состо­яния, которое является общим и центральным звеном суицидальных склонностей.
5. Результаты исследования свидетельствуют о том, что описанные психосоматические дисфункции не только способствуют развитию астено-депрессивного состояния, но и могут рассматриваться в качестве фак­торов риска формирования суицидальных намерений у подростков.